טופס בקשה

בקשה לקבלת טיפול מסובסד

Application for Subsidized Care (Hebrew)

מסמכים דרושים

נא לצרף לבקשה זו:

  1. תלושי משכורת של שלושת החודשים האחרונים
  2. צילום תעודת זהות
  3. פירוט כלל התנועות בכל חשבון בנק עבור 3 החודשים האחרונים
  4. תכנית טיפול מרופא (ניתן להשיג מהרופאים שלנו)

Drop a file here or click to upload Choose File
Maximum upload size: 2.1MB
ודא שהם ברורים וקריאים או שהם לא יהיו תקפים.
Drop a file here or click to upload Choose File
Maximum upload size: 2.1MB
ודא שהם ברורים וקריאים או שהם לא יהיו תקפים.
Drop a file here or click to upload Choose File
Maximum upload size: 2.1MB
ודא שהם ברורים וקריאים או שהם לא יהיו תקפים.
Drop a file here or click to upload Choose File
Maximum upload size: 2.1MB
ודא שהם ברורים וקריאים או שהם לא יהיו תקפים.

הנני מצהיר בחתימה זו כי הפרטים אשר מלאתי בטופס זה וטפסי ההוכחה הנלווים הינם נכונים ומלאים, ידוע לי כי מסירת הצהרה כוזבת ו/או לא מלאה תגרום לביטול זכאותי לסיוע מהעמותה לאלתר

Sending